Wie ausführlich sollte ein internistischer Arztbrief sein?

So ausführlich wie nötig, so knapp wie möglich. Entscheidend sind eine klare Diagnoseliste, der relevante Verlauf, eine nachvollziehbare Epikrise und ein umsetzbares Procedere mit Medikation und Kontrollterminen.

Arztbrief-Muster Innere Medizin

Ein internistischer Entlassbrief verbindet oft mehrere Diagnosen, Laborverläufe und eine angepasste Medikation. Dieses Muster zeigt einen vollständigen Aufbau, den Sie an Ihren Fall anpassen können.

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

wir berichten über unsere gemeinsame Patientin Frau Erika Beispiel, geb. 22.09.1955, die sich vom 12.05. bis 18.05.2026 in unserer stationären Behandlung befand.

Diagnosen:
- Dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA III (ICD-10: I50.13)
- Vorhofflimmern, normofrequent (ICD-10: I48.9)
- Diabetes mellitus Typ 2 (ICD-10: E11.9), ED 2014
- Arterielle Hypertonie (ICD-10: I10)

Anamnese:
Aufnahme bei zunehmender Belastungsdyspnoe und Beinödemen seit etwa einer Woche. Die Patientin berichtet über eine Gewichtszunahme von 4 kg.

Befunde:
Aufnahme in reduziertem AZ und adipösem EZ. RR 158/92 mmHg, HF 88/min, unregelmäßig. Auskultatorisch basale RGs beidseits, prätibiale Ödeme. Labor: NT-proBNP deutlich erhöht, Krea 1,3 mg/dl, GFR 52 ml/min.

Verlauf & Therapie:
Unter intensivierter diuretischer Therapie mit Furosemid i. v. Rückgang der Ödeme und Gewichtsabnahme von 3,5 kg. Rekompensation im Verlauf, Umstellung auf orale Diuretika.

Beurteilung:
Die kardiale Dekompensation interpretieren wir a. e. im Rahmen der vorbekannten Herzinsuffizienz bei zusätzlich tachykardem Vorhofflimmern in der Vorgeschichte.

Procedere:
- Fortführung der Herzinsuffizienztherapie, Gewichtskontrolle täglich
- Kontrolle der Nierenretentionsparameter und Elektrolyte in 1 Woche
- Kardiologische Wiedervorstellung in 4 Wochen

Entlassmedikation:
- Bisoprolol 5 mg 1-0-0
- Torasemid 10 mg 1-0-0
- Apixaban 5 mg 1-0-1
- Metformin 1000 mg 1-0-1

Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

Mit kollegialen Grüßen

Hinweis: Frei erfundenes Muster ohne echte Patientendaten. Passen Sie Diagnosen, Befunde und Medikation an Ihren Fall an; die medizinische Verantwortung liegt bei Ihnen.

Diktara füllt diese Struktur automatisch aus dem Gespräch – Sie prüfen und geben frei.

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Häufige Fragen

Wie ausführlich sollte ein internistischer Arztbrief sein?: So ausführlich wie nötig, so knapp wie möglich. Entscheidend sind eine klare Diagnoseliste, der relevante Verlauf, eine nachvollziehbare Epikrise und ein umsetzbares Procedere mit Medikation und Kontrollterminen.

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