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Arztbrief-Vorlage

Arztbrief-Vorlage: Aufbau, Formulierungen & Muster

Welche Abschnitte gehören in den Arztbrief, welche Formulierungen haben sich bewährt – und vollständige Muster zum Kopieren und Anpassen. Alle Beispiele sind frei erfunden.

Aufbau eines Arztbriefs – Abschnitt für Abschnitt

Diese Reihenfolge hat sich bewährt. Zu jedem Abschnitt finden Sie Textbausteine, die Sie direkt übernehmen können.

  1. 1

    Briefkopf & Anrede

    Absender, Empfänger, Patientendaten (Name, Geburtsdatum), Aufenthalts- bzw. Behandlungszeitraum und eine höfliche Anrede an die weiterbehandelnde Kollegin oder den Kollegen.

    • „Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,“
    • „wir berichten über unsere gemeinsame Patientin / unseren gemeinsamen Patienten …, geb. am …, die / der sich vom … bis … in unserer Behandlung befand.“
  2. 2

    Diagnosen

    Haupt- und Nebendiagnosen, möglichst mit ICD-10-GM-Code. Die führende Diagnose zuerst, Verdachts- und Differenzialdiagnosen klar gekennzeichnet (V. a., DD).

    • „Hauptdiagnose: … (ICD-10: …)“
    • „Nebendiagnosen: …“
    • „V. a. … (DD …)“
  3. 3

    Anamnese

    Aktuelle Beschwerden, relevante Vorgeschichte, Medikation bei Aufnahme, ggf. Sozial- und Familienanamnese. Kurz, aber vollständig genug, dass der Fall nachvollziehbar ist.

    • „Die Vorstellung erfolgte aufgrund von …“
    • „An relevanten Vorerkrankungen sind bekannt: …“
    • „Die Medikation bei Aufnahme umfasste: …“
  4. 4

    Befunde

    Körperlicher Untersuchungsbefund, relevante Labor-, Bildgebungs- und Funktionsbefunde. Nur das Entscheidungsrelevante, Werte mit Einheit und Referenz.

    • „Klinischer Aufnahmebefund: Patient/in in … AZ und … EZ, …“
    • „Labor: … (auffällig: …).“
    • „In der Bildgebung zeigte sich …“
  5. 5

    Verlauf & Therapie

    Was wurde während der Behandlung getan, wie hat die Patientin / der Patient reagiert, welche Therapie wurde eingeleitet oder angepasst.

    • „Unter der eingeleiteten Therapie mit … besserte sich die Symptomatik …“
    • „Die stationäre Aufnahme erfolgte zur …“
    • „Im Verlauf konnte … erreicht werden.“
  6. 6

    Beurteilung / Epikrise

    Die zusammenfassende ärztliche Einschätzung: Wie ist der Fall einzuordnen, welche Schlüsse ziehen Sie. Das Herzstück des Briefes.

    • „Zusammenfassend gehen wir von … aus.“
    • „Die Beschwerden interpretieren wir am ehesten (a. e.) als …, differenzialdiagnostisch (DD) ist … zu erwägen.“
  7. 7

    Procedere / Empfehlung

    Konkrete Empfehlungen für die Weiterbehandlung: Medikation, Kontrolltermine, weitere Diagnostik, Wiedervorstellung. Klar und umsetzbar formuliert.

    • „Wir empfehlen die Fortführung der Medikation mit …“
    • „Eine Kontrolle von … in … Wochen wird empfohlen.“
    • „Bei Beschwerdepersistenz bitten wir um Wiedervorstellung.“
  8. 8

    Medikation & Schlussformel

    Die Entlassmedikation mit Dosierungsschema (z. B. 1-0-1) und eine freundliche Schlussformel mit der Bereitschaft für Rückfragen.

    • „Entlassmedikation: … 1-0-1, … 1-0-0.“
    • „Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Mit kollegialen Grüßen,“

Muster zum Kopieren

Vollständige Beispiele für typische Briefarten. Öffnen Sie ein Muster, um es zu lesen und mit einem Klick zu übernehmen.

Beispiel: Vorläufiger Arztbrief

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

wir berichten vorläufig über unseren gemeinsamen Patienten Herrn Max Mustermann, geb. 14.03.1968, der sich vom 03.06. bis 07.06.2026 in unserer stationären Behandlung befand.

Diagnosen:
- Ambulant erworbene Pneumonie rechter Unterlappen (ICD-10: J18.1)
- Arterielle Hypertonie (ICD-10: I10)

Anamnese:
Die Aufnahme erfolgte bei seit drei Tagen bestehendem Husten mit gelblichem Auswurf, Fieber bis 39,1 °C und Belastungsdyspnoe.

Befunde:
Aufnahme in reduziertem AZ und normalem EZ. Auskultatorisch feinblasige RGs rechts basal. Labor: CRP 124 mg/l, Leukozyten 14,2/nl. Im Röntgen-Thorax Infiltrat rechter Unterlappen.

Verlauf & Therapie:
Unter kalkulierter antibiotischer Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure i. v. rasche klinische Besserung, Entfieberung am 2. Tag.

Procedere:
- Fortführung der Antibiose p. o. für insgesamt 7 Tage
- Klinische Kontrolle und Auskultation in der kommenden Woche
- Röntgen-Kontrolle in 4–6 Wochen empfohlen

Der ausführliche Brief mit den noch ausstehenden Befunden folgt. Für Rückfragen stehen wir gerne zur Verfügung.

Mit kollegialen Grüßen

Statt aus der Vorlage zu tippen: Diktara schreibt den Arztbrief aus dem Gespräch – mit Struktur, Formulierungen und ICD-10-Codes.

So funktioniert Diktara

Fragen zur Arztbrief-Vorlage

Ein Arztbrief enthält typischerweise Briefkopf und Anrede, die Diagnosen (möglichst mit ICD-10-Code), Anamnese, Befunde, Verlauf und Therapie, die Beurteilung (Epikrise), das Procedere mit Empfehlungen sowie die Entlassmedikation und eine Schlussformel.
Ja. Die Muster sind frei erfunden und als Struktur- und Formulierungshilfe gedacht. Passen Sie Diagnosen, Befunde und Medikation an Ihren konkreten Fall an – die medizinische Verantwortung bleibt selbstverständlich bei Ihnen.
Bewährt haben sich zusammenfassende Wendungen wie „Zusammenfassend gehen wir von … aus“ oder „Die Beschwerden interpretieren wir am ehesten als …, differenzialdiagnostisch ist … zu erwägen“. Die Epikrise ordnet den Fall ein, statt Befunde nur zu wiederholen.
Ja. Diktara erstellt aus dem Patientengespräch automatisch einen Arztbrief-Entwurf – inklusive Struktur, Formulierungen und passender ICD-10-Codes. Sie prüfen und geben frei, statt von der leeren Seite zu starten.

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